征求意见时间：2021年11月17日至11月24日
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广东省基本医疗保险参保管理经办规程(征求意见稿)
第一章 总则
第一条【制定依据】为规范我省基本医疗保险参保管理经办服务，根据《国家医保局 财政部国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》(医保发〔2020〕33号)、《国家医保局办公室 财政部办公厅国家税务总局办公厅关于印发<基本医疗保险参保管理经办规程>的通知》(医保办函(〔2021〕11号)要求，结合我省实际，制定本规程。
第二条【适用范围】本规程适用于全省各级医疗保障经办机构办理基本医疗保险参保登记(以下简称“参保登记”)、税务部门办理基本医疗保险缴费登记的相关业务。
各类人员参加基本医疗保险条件按照国家和省相关规定执行。
第三条【业务内容】本规程所指业务包括参保关系管理、待遇衔接、重复参保关系处理、重复参保资金处理、政务服务等内容。
第四条【职能分工】省级医疗保障部门负责本省基本医疗保险参保管理相关业务的信息化工作，会同税务部门加强部门信息系统建设和信息核验，实现部门信息系统互联互通、动态更新、查询，防止参保人重复参保等功能。
省级医疗保障部门建立完善与公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、退役军人、市场监管、税务、教育、残联、乡村振兴等部门的数据共享交换机制，建立全省参保数据库。
省级医疗保障经办机构负责指导全省各地级以上市医疗保障经办机构做好基本医疗保险参保管理(以下简称“参保管理”)经办服务工作。
各地级以上市按照本规程落实好参保管理工作。
第五条【协同机制】全省各级医疗保障部门会同财政、税务等部门建立参保扩面跨部门会商工作机制，持续推进参保扩面工作，积极提升参保质量，巩固提高参保覆盖率。落实持居住证参保和相关财政资助政策，适应新经济、新业态发展，完善新就业形态劳动者参保缴费方式。
第二章 参保关系管理
第六条【参保登记定义】本规程所指参保登记是指我省医疗保障经办政务服务事项清单所列的单位参保登记、职工参保登记和城乡居民参保登记事项。
职工参保登记包括职工因调动、工作变动、死亡、出国定居、参军、退休等发生的参保状态变更登记。
第七条【参保登记分工】税务部门、税务部门信息系统办理参保登记业务。医疗保障经办机构通过医保信息系统采集缴费登记信息。
第八条【缴费识别码】税务部门依职责办理缴费登记时，医疗保障经办机构办理参保登记，参保人员的缴费登记与参保登记的识别码保持一致，并遵照以下原则：
(一)中国公民(不含港澳台)。身份证号码作为参保的唯一识别码进行参保登记。
(二)港澳台人员。港澳居民来往内地通行证号码或港澳台居民居住证号码作为参保的识别码进行参保登记。
(三)外国人。外国护照或外国人永久居留证号码作为参保的识别码进行参保登记。
(四)无户籍人员等其他无合法证件的人员。此类人员的参保的识别码规则由省医疗保障部门另行规定，办理参保登记时依托医保信息平台自动生成。
第九条【参保状态】本规程所称参保状态，是指参保人员在医保信息平台的人员参保信息状态，包括“正常参保、中止(暂停)参保和终止参保”。
其中参保人员参保信息状态为“中止(暂停)参保”的，仍可在医保待遇享受期内按规定享受医保待遇，按规定发生的医疗费用通过医保信息平台直接结算。参保人员参保信息状态为“终止参保”的，停止享受医保待遇。
第十条【缴费状态】本规程所称缴费状态，是指参保人员或政府资助部门在规定时限内，按照医疗保障经办机构或税务部门核定的医保费金额缴纳医保费的情况，包括应缴和实缴。
应缴状态是指税务部门暂未收到该参保人员应当缴纳所有的医保费。实缴状态是指税务部门已收到参保人员应当缴纳的所有医保费。
第十一条【职工医保参保登记】税务部门办理职工基本医疗保险(以下简称职工医保)缴费登记时，应当通过税务部门信息系统将参保人员的缴费登记信息发送至医保信息平台进行校验，校验规则及办理要求如下：
(一)有以下情况之一的，判断为参保人员存在统筹地区内或其他统筹地区的职工医保有效参保状态，校验不通过。
1.参保人员的职工医保参保状态为“正常参保”。
2.职工医保参保状态为“中止(暂停)参保”，参保人员办理参保登记时，申报应征费款所属期月份已存在实缴数据。
税务部门应当告知参保人员中止原职工参保关系或(及)办理相关职工医保费退费后再申请办理。
(二)参保人员居民医保参保状态为“中止(暂停)参保”或“正常参保”的，均判断为不存在统筹地区内或其他统筹地区的居民医保有效参保状态，校验通过。
税务部门按照规定成功办理参保登记后，通过税务部门信息系统将成功办理的参保登记信息即时同步至医保信息平台，医保信息平台自动中止该参保人员的原居民医保参保关系。税务部门应当在成功办理参保登记后告知参保人员已自动中止原城居医保参保关系。
第十二条【本年度居民医保参保登记】医疗保障经办机构办理本年度的居民医保参保登记时，医保信息平台校验规则及办理要求如下：
(一)参保人员职工医保参保状态为“正常参保”，判断为存在统筹地区内或其他统筹地区的职工医保有效参保状态，校验不通过。
医疗保障经办机构应当告知参保人员中止原职工医保参保关系再申请办理。
(二)参保人员居民医保参保状态为“正常参保”且同时有本城乡居民年度的实缴数据，判断为存在统筹地区内或其他统筹地区的居民医保有效参保状态，校验不通过。
医疗保障经办机构应当告知参保人员在本年度不予办理居民参保登记。
(三)参保人员在其他统筹地区的居民医保参保状态为“正常参保”，且无本城乡居民年度实缴数据的，判断为不存在其他统筹地区居民医保有效参保状态，校验通过。
医疗保障经办机构按照规定成功办理参保登记后，医保信息平台自动中止该参保人员的原居民医保参保关系。医疗保障经办机构应当在成功办理参保登记后告知参保人员已自动中止原城居医保参保关系。
第十三条【下年度居民参保登记】医疗保障经办机构在集中缴费期办理下年度的居民医保参保登记时，医保信息平台校验规则及办理要求如下：
(一)参保人员职工医保参保状态为“正常参保”，判断为存在统筹地区内或其他统筹地区的职工医保有效参保状态，校验不通过。
医疗保障经办机构应当告知参保人员中止原参保关系再申请办理。
(二)参保人员其他统筹地区的居民医保参保状态为“正常参保”且有下年度的应缴或实缴数据的，判断为存在其他统筹地区居民医保下年度有效参保状态，校验不通过。
医疗保障经办机构应当告知参保人取消原已办理的下一年度参保登记或(及)申请退费后再申请办理。
(三)参保人员其他统筹地区的居民医保参保状态为“正常参保”，且无下年度的应缴数据或实缴数据的，判断为不存在其他统筹地区的下年度居民医保有效参保状态，校验通过。
医疗保障经办机构在为参保人办理下年度居民参保登记的同时将下年度参保缴费信息(应缴数据或实缴数据)同步至医保信息平台。本年度参保地医疗保障经办机构不得为其重复缴纳或代扣下年度医保费。
(四)参保人员其他统筹地区的居民医保参保状态为“中止(暂停)参保”且有下年度应缴数据的，判断为不存在其他统筹地区的下年度居民医保有效参保状态，校验通过。
医疗保障经办机构在为参保人办理下年度居民参保登记的同时将下年度参保缴费信息(应缴数据或实缴数据)同步至医保信息平台后，医保信息平台后自动核销本年度参保地生成的下年度应缴数据。
(五)参保人员在新参保地成功办理下一年度居民参保登记的，医保信息平台在本年度结束后，自动中止其原参保地居民参保关系，新参保地医疗保障经办机构应当告知参保人员。
第十四条【医保关系转移】有统筹地区外基本医疗保险参保缴费信息的参保人员，成功办理基本医疗保险参保登记后，应当按照规定申请基本医保关系转移接续。
依托全省全民参保数据库，探索省内统筹地区间基本医疗保险参保缴费信息自动累计计算。
第十五条【新生儿参保登记】新生儿办理参保登记，应当使用本人真实姓名和有效身份证明。原则上新生儿出生后180天内由监护人按相关规定办理参保登记，按规定缴纳出生当年居民医保费后，自出生之日所发生的医疗费用按规定纳入医保报销。对已使用父母姓名等参保缴费的新生儿，应要求其监护人尽快更正信息。新生儿未在规定时间内参加居民医保的，按照所在统筹地区规定执行。
第十六条【资助参保】资助参保管理部门应当按照规定做好对享受资助参保政策的特殊人群的资助参保费用拨付工作，确保足额缴费、人费对应，及时将特殊人群纳入基本医保制度覆盖范围。
第三章 待遇衔接
第十七条【待遇保障】医疗保障经办机构根据税务等相关部门反馈的医保缴费情况，及时为参保人员做好个人权益记录，确保参保人员及时享受医保待遇。
第十八条【跨制度待遇衔接】医疗保障经办机构依托医保信息平台，做好跨制度参保人员待遇的无缝衔接。已连续2年(含2年)以上参加基本医疗保险的参保人员的统筹地区内跨制度待遇衔接规则如下：
(一)未中断缴费
1.从居民医保转为参加职工医保
(1)在进入职工医保待遇享受期前，医保信息系统支持参保人员可继续按规定享受原居民医保待遇。
(2)在进入职工医保待遇享受期后，如参保人员后续成功办理中止职工医保参保关系的，在职工医保待遇享受期期满后，医保信息系统支持其按规定继续享受原居民医保待遇，参保人员无需办理其他手续)。
2.从职工医保转为参加居民医保
(1)在进入居民医保待遇享受期前，医保信息系统支持参保人员按规定继续在原职工医保待遇享受期内享受原职工医保待遇。
(2)在进入居民医保待遇享受期后，如后续成功办理职工医保参保的(医保信息系统显示其职工医保参保状态为“正常参保”)，该参保人员在进入职工医保待遇享受期前，医保信息系统支持其可继续按规定享受原居民医保待遇(医保信息系统显示居民医保参保状态为“中止(暂停)参保”)。
(二)中断缴费时间不超过3个月
1.从居民医保转为参加职工医保
(1)在原居民医保待遇享受期满后3个月内成功参加职工医保的参保人员，自缴纳职工医保费的次月起进入其职工医保待遇享受期。
(2)参保人员符合统筹地区补缴制度转换中断缴费期间的职工医保费规定的，可以按规定补缴全部中断月份的职工医保费，自按规定时限缴纳参保登记当月的职工医保费之日起，进入职工医保待遇享受期。参保人员补缴全部中断月份的职工医保费后，其中断月份的待遇追溯按照统筹地区规定执行。
2.从职工医保转为参加居民医保
(1)在原职工医保待遇享受期满后3个月内成功参加居民医保的参保人员，自缴纳居民医保费的次月起进入其居民医保待遇享受期。
(2)参保人员符合统筹地区追溯制度转换中断缴费期间居民医保待遇规定的，可以按照统筹地区规定办理中断月份的居民医保待遇追溯。
(三)中断缴费时间超过3个月
参保人员跨制度参保中断缴费时间超过3个月的，于缴费次月享受医保待遇。
第十九条【参保年限计算规则】本规程第十六条所称连续2年(含2年)以上参加基本医疗保险是指参保人员办理参保登记前，基本医疗保险参保无中断满24个月。
职工医保参保月数按照职工医保费对应的费款所属期月数计算。
居民医保参保月数按照每个居民医保参保年度内居民医保待遇享受期月数计算。
月数计算时，如同一月份既有居民医保待遇享受期又有职工医保费对应的费款所属期的，不重复计算。
第二十条【关系转移人员待遇衔接】参保人因跨统筹地区就业、户籍或常住地变动按规定办理基本医疗保险关系转移接续的，医疗保障经办机构按照省医疗保障部门有关规定《广东省基本医疗保险关系转移接续暂行规程》的规定，做好参保人员医保关系转移接续和待遇衔接工作。
全省全民参保数据库对享受资助参保的特困人员、低保对象及其他农村低收入人口、重度残疾人、被征地农民等特殊人群进行身份信息精准标识，实行分类动态管理。各地级以上市医疗保障部门依托全省全民参保数据库，对在本统筹地区参保的特殊人群(含统筹地区外其他地区特殊人群)，按规定做好连续参保和待遇保障。
第二十一条【退役军人等人员待遇衔接】军人退出现役后、由部队保障的随军未就业军人配偶实现就业后，按规定参加基本医疗保险并办理关系转移接续的，不受待遇享受等待期限制。已参加基本医保的随军未就业军人配偶，在军人退出现役后，按所在统筹地区规定办理参保和医保关系转移接续。
第二十二条【终止参保】参保人员因死亡、出国定居等原因终止参保关系的，医疗保障经办机构应当按照国家、省有关规定和《全省医疗保障经办政务服务事项清单》要求办理。
第四章 重复参保关系处理
第二十三条【重复参保】重复参保是指同一参保人员重复参加同一基本医疗保险制度(制度内重复参保)或重复参加不同基本医疗保险制度(跨制度重复参保)，具体表现为同一时间段内同一参保人员有两条及以上参保缴费状态正常的参保信息记录。具体规则如下：
(一)职工医保重复参保
参保人员的职工医保费对应费款所属期月份，同时存在两条及以上职工医保实缴数据的，为职工医保重复参保。
(二)居民医保重复参保
参保人员在同一居民医保年度内同时存在两条及以上居民医保实缴数据的，判断为居民医保重复参保。
(三)跨制度重复参保
参保人员存在居民医保实缴数据的居民医保年度内，每一居民医保待遇享受月份均有职工医保费实缴数据的，判断为跨制度重复参保。
第二十四条【处理原则】医疗保障经办机构应当按照规定清理重复参保，在保留一个参保关系同时，应及时终止重复的参保关系。
(一)重复参加职工医保的，原则上保留现就业地参保关系。
(二)重复参加居民医保的，原则上保留常住地参保关系，也可经由征求参保人员意愿后，自行选择参保地。自行选择参保地的，由本人以书面形式交不保留参保关系的的医疗保障经办机构留存备案。医疗保障经办机构收到参保人员书面层诺材料后应当按规定终止其居民参保关系。
(三)学生重复参保，原则上保留学籍地参保关系。
(四)跨制度重复参保的，原则上保留职工医保参保关系。
(五)参保人员在两地分别以一般居民、政府资助人员身份重复参加居民医保或两地同时享受资助参保政策的，在征得参保人同意后，确定需要保留的参保关系，由本人作出书面承诺交不保留参保关系的医疗保障经办机构留存备案。医疗保障经办机构收到参保人员书面层诺材料后应当按规定终止其居民参保关系。
(六)非全日制、临时性工作等灵活就业形式的跨制度重复参保,原则上保留职工医保关系。
第二十五条【重点人群重复参保处理】医疗保障经办机构清理重复参保，遵照以下程序办理。
(一)享受资助参保的医疗救助对象
1.清理原则。按照本规程第二十四条第五款执行。
2.待遇衔接。医疗救助对象在职工医保和居民医保之间切换参保、转移接续参保关系时，不设待遇等待期，不受居民医保规定的中途参保限制，按规定缴纳医保费后按照国家、省和参保地有关规定享受相应待遇。
(二)大中专学生(含全日制研究生、技工院校和职业技术学校)
1.清理原则。大中专学生原则上应在学籍地参加居民医保。属于资助参保救助对象、残疾人等特殊人员的大中专学生，可以选择在身份认定地区参保。
2.清理程序。因入学形成的重复参保，由学籍地地级以上市医疗保障经办机构及时通知原参保地地级以上市医疗保障经办机构终止参保关系。
就业后形成的重复参保，由就业地医疗保障经办机构及时通知原学籍地医疗保障经办机构终止参保关系(同一统筹地区内的为中止(暂停)参保关系)。
(三)短期季节性务工人员及灵活就业人员。
1.清理原则。居民医保参保人员在居民医保待遇享受期内，以短期季节性务工人员或灵活就业人员身份参加职工医保的，保留职工医保参保关系，中止其居民医保参保状态，按照规定享受职工医保参保待遇。
2.待遇衔接。按照本规程第三章有关规定执行。
第五章 重复参保资金处理
第二十六条【待遇享受期前退居民医保费】参保人员在进入居民医保待遇享受期前，符合下列情况之一的，医疗保障经办机构应当办理居民医保费退费。
(一)参保人员在进入居民医保待遇享受期前死亡的，医疗保障经办机构在终止相关居民医保参保关系的同时，依个人申请办理居民医保费退费。
(二)参保人员在进入居民医保待遇享受期前，参加统筹区内或其他统筹地区职工医保的，医疗保障经办机构在终止相关居民医保参保关系的同时，依个人申请办理居民医保费退费。
(三)参保人员在进入居民医保待遇享受期前，参加了其他统筹地区同一待遇享受年度居民医保的，医疗保障经办机构在终止相关居民医保参保关系的同时，依个人申请办理居民医保费退费。
(四)其他按照国家、省规定应当办理退费的。
第二十七条【进入待遇享受期后退居民医保费】参保人员在进入居民医保待遇享受期后，符合下列情况之一的，医疗保障经办机构应当办理居民医保费退费。
(一)进入居民医保待遇享受期的参保人员，参加其他统筹地区居民医保，两地居民医保待遇享受期起止月份完全相同的，参保人员按照本规程第二十四条第二款确定保留的参保地后，如参保人员未在不保留的参保地享受居民医保待遇的，不保留的参保地办理退费并在医保信息系统核销其实缴台账。
如参保人员已在不保留的参保地享受居民医保待遇的，其居民医保费退费按照参保地规定执行。
(二)进入居民医保待遇享受期的参保人员，参加了其他统筹地区职工医保，按照本规程第二十三条第三款判断为跨制度重复参保的，按照本规程第二十四条第四款保留其职工医保参保关系。如参保人员未在不保留的参保地享受居民医保待遇的，不保留的参保地办理退费并在医保信息系统核销其实缴台账。
如参保人员已在不保留的参保地享受居民医保待遇的，其居民医保费退费按照参保地规定执行。
(四)其他按照国家、省规定应当办理退费的。
第二十八条【统筹区内同一年度重复参居民医保】
参保人员因各种原因在统筹区同一年度内重复参保缴居民医保费或重复缴居民医保费的，医疗保障经办机构应当办理居民医保费退费。
第二十九条【居民医保不退费】同时符合下列情况的参保人员，不退居民医保费。
(一)进入居民医保待遇享受期的。
(二)不属于重复参保的。
(三)未办理医保关系转移或已办理医保关系转移但尚未办理成功的。
(四)医保信息系统参保状态为“中止(暂停)参保”
第三十条【救助对象退费】通过医疗救助渠道享受参保缴费补贴的救助对象办理居民医保费或职工医保费退费，需按规定退回已经享受的参保缴费补贴，根据其需要终止的参保关系所在地缴费渠道依申请完成医保费退费。
医疗救助资助参保人员退费按户籍地统筹地区规定执行。
第三十一条【退职工医保费】符合下列情况之一的，医疗保障经办机构、税务部门依职责办理职工医保费退费。
(一)参保人员因各种原因在统筹区同一月份内重复重复缴纳职工医保费的，税务部门按照规定办理医保费退费。
(二)其他按照国家、省规定应当办理退费的。
第三十二条【重复参保退职工医保费】医疗保障经办机构清理参保人员重复参保时，发现参保人员需终止本统筹地区职工医保关系的，其职工医保费退费按照统筹地区规定执行。
第三十三条【协同机制】医疗保障和税务部门建立医保费退费协同机制，共同做好退费相关工作。
第三十四条【财政补助资金】重复参保涉及的财政补助资金扣减原则按国家、省和地级以上市规定执行。
第六章 政务服务
第三十五条【减证便民】全省各级医疗保障经办机构、税务部门应当按照规范化、标准化、便捷化的目标，规范参保管理业务办理，优化流程、精简环节、缩短时限、减证便民。推行减证便民措施，按照《全省医疗保障经办政务服务事项清单》规定要求提供的证明材料，能通过信息共享交换平台获取的信息，不得要求提供。
第三十六条【多元化服务】全省各级医疗保障经办机构、税务部门依职责承担的参保管理业务可通过网上或实体服务窗口办理。按照“放管服"改革要求，推动参保登记涉及事项逐步实现网上办理、一站式联办。
第三十七条【事项联办】鼓励有条件的地级以上市加快推进“参保一件事”、“出生一件事”等政务服务事项联合办理，地级以上市医疗保障部门应当完善与政务服务数据管理、税务、人力资源社会保障、卫生健康、公安等部门的协同机制，推动事项联办快速落地。
第三十八条【跨省通办】 医疗保障经办机构和税务部门依职责做好基本医疗保险参保信息变更和城乡居民参保登记等高频政务服务事项“跨省通办”工作，提升医疗保障政务服务可及性和便捷性。
参保人员跨省办理基本医疗保险参保信息变更和城乡居民参保登记的办理流程如下：
(一)单位参保信息变更登记
1.发起申请。申请人通过医保信息平台发起单位参保信息变更申请，医保信息平台同步将变更申请信息及办事材料发送至税务部门信息系统。
2.审核办理。税务部门按规定对信息变更资格进行审核，核验上传材料。审核通过的，予以办理变更登记。审核不通过的，税务部门通过税务部门信息系统发送至医保信息平台，提示失败原因，并一次性告知所需补正材料。经办过程中形成电子档案备存。
3.进度查询。申请人可通过医保信息平台查询办理进度及结果，税务部门应即时通过税务部门信息系统将办理进度及办理结果等信息同步至医保信息系统。
(二)职工参保信息变更登记
1.发起申请。申请人通过医保信息平台发起职工参保信息变更登记申请，医保信息平台同步将变更申请信息及办事材料发送至税务部门信息系统。
2.审核办理。税务部门按规定对信息变更资格进行审核，核验上传材料。审核通过的，予以办理变更登记。审核不通过的，税务部门通过税务部门信息系统发送至医保信息平台，提示失败原因，并一次性告知所需补正材料。经办过程中形成电子档案备存。
3.进度查询。申请人可通过医保信息平台查询办理进度及结果，税务部门应即时通过税务部门信息系统将办理进度及办理结果等信息同步至医保信息系统。
(三)城乡居民参保信息变更登记
1.发起申请。申请人通过医保信息平台发起居民参保信息变更登记申请。
2.审核办理。医疗保障经办机构根据国家有关规定和《全省医疗保障经办政务服务事项清单》，按规定对信息变更资格进行审核，核验上传材料。审核通过的，予以办理变更登记。审核不通过的，提示失败原因，并一次性告知所需补正材料。经办过程中形成电子档案备存。
3.进度查询。申请人可通过医保信息平台查询办理进度及结果。
(四)城乡居民参保登记
1.发起申请。申请人通过医保信息平台发起居民参保登记申请。
2.审核办理。医疗保障经办机构根据国家有关规定和《全省医疗保障经办政务服务事项清单》，按规定进行参保登记资格审核。审核通过的，予以办理参保登记。审核不通过的，提示失败原因，并一次性告知所需补正材料。经办过程中形成电子档案备存。
3.进度查询。申请人可通过医保信息平台查询办理进度及结果。
第三十九条【缴费告知服务】税务部门应当告知和指引办理职工医保参保登记的参保单位(人)，按照规定时限要求足额缴纳医保费。
医疗保障经办机构应当告知和指引办理居民医保参保登记的参保单位(人),按照规定时限要求和税务部门提供的缴费渠道足额缴纳医保费。
第七章 附则
第四十条【绩效考核】省医疗保障部门将参保计划完成情况、参保工作情况等纳入对地级以上市医疗保障部门的绩效考核。
第四十一条【地市职责】各地级以上市医疗保障部门可根据本规程，制定本地区参保管理实施细则。
第四十二条【档案管理】参保管理经办业务相关档案由医疗保障经办机构和税务部门按照其办理的业务分别保管，以备后续查验。
第四十三条【年度定义】本规程所称城乡居民医保年度是指自然年度，为每年1月1日起至当年12月31日止。
第四十四条【集中缴费期定义】本规程所称城乡居民医疗保险集中缴费期是指每年9月1日起至当年12月31日止。
第四十五条【集中缴费期定义】本规程由省医疗保障局负责解释。
第四十六条【集中缴费期定义】 本规程自2021年 月 日起试行，暂行期三年。
