1982年,中国第一张为外科手术而设的重症监护病床在北京协和医院建成。1994年,杜斌在中国协和医科大学医学系完成了八年制培养,并取得医学博士学位。毕业后,杜斌一直在北京协和医院从事重症医学工作,并着手创建了医院内科ICU。
在医学领域,杜斌被称为国内的“重症八仙”之一,几乎参与了国内所有重大突发公共卫生事件的医疗救治。2020年1月18日,作为国家卫健委派出的医疗救治专家组成员,杜斌第一时间进驻新冠疫情的风暴眼——武汉。
今年全国“两会”期间,全国政协委员、北京协和医院副院长杜斌接受了《中国新闻周刊》的专访。杜斌说,他不是公共卫生学方面的专家,他的专长是危重病人的救治,但是从2003年的SARS,到如今亲历新冠大流行,他也开始思考,中国应该如何更好应对下一次可能的公共卫生危机。
北京协和医院副院长杜斌说。图/受访者供图
一些专家呼吁,新冠疫情暴露了中国重症医疗资源的不足,疫情后应该加大投入,但杜斌并不这么认为。在医疗资源整体有限的情况下,他强调,应通盘考虑,更好应对下一次公卫危机的关键,不在于激进扩建设施,而是如何培养人才、缩小医院间诊疗水平的差距,在紧急状态下做好扩容。
不同地区医疗水平差别大是主要问题
中国新闻周刊:新冠疫情三年中,对于不同区域间医疗资源的差距,尤其是重症医学学科的差距,你有怎样的感受?
杜斌:2020年,我最先去了武汉,在武汉市金银潭医院等定点医院指导危重病人救治,而后又去了哈尔滨、乌鲁木齐、青岛、满洲里、石家庄、通化等城市,2022年上半年参与了上海奥密克戎疫情的救治。
医疗资源天然不平衡,在全球都是如此。我没有去过特别基层的医疗卫生机构,但是,就我看到的县级医院,尤其是东南各省市的县级医院而言,重症医学科的床位数量和医疗设备的地区差异不太明显。
我感受最深的还是医疗救治水平的差别的确非常大。这种差距,倒不是说不会一个具体的操作比如气管插管,而是掌握的知识和治疗理念的水平有高低。
不过,我也能理解,这是很现实的情况。如果基层的医生能力比较强、得到了好的培训,他就有很大的可能离开基层医疗机构,比如通过报考研究生的方式。近年来,国家卫健委一直在推动优质医疗资源下沉,也在思考用什么样的机制,能够减少区域间、不同层级医疗机构间在医疗水平上的差距,但这需要一个过程。
中国新闻周刊:临床治疗的标准化或同质化,被公认为是医学学科发展成熟的重要标志。这些年你在不同场合都提到过,中国重症医学发展中的最大短板是人才培养。中国重症医学人员的现状是怎样的?你认为应怎样解决这一问题?
杜斌:中国重症医学人员数量确实是不够的,这与疫情来不来没有关系。重症监护室,是一个医疗和护理强度要求都很高的科室,因此所配备的医护人员数量也比较多。
以英国为例,一张ICU床位至少要配置7名护理人员,但在国内,即便我们要求一张ICU床位配置2.5~3名护士,绝大多数医院依然很难达标。尤其是出现重大突发公共卫生事件,需要在ICU救治的时候,人员短缺问题就暴露得更为突出。
在政策上,原来制约我们发展的瓶颈是没有重症医学的住院医师规培制度,不过,2020年跟国家卫健委反映后,已得到解决。当然,我们会面临一些问题,我们应去想想怎么吸引年轻医生加入到重症学科中来,怎样培养出合格的医生和护士。
在发达国家,比如德国,社区诊所、小规模的医院和大医院之间,医生的水平固然有差别,但都在一定水准之上。我觉得不同国家间的差距是从医学教育开始的。我们的医学院教学水平差别很大,而且教师们面临着很大的申请各种科研基金(如国家自然基金项目)、开展科研项目的压力,难以全心全意教授学生。
中国新闻周刊:重科研的评价体系,对于临床医生这一群体来说,会不会也是一个很大的负担,甚至会影响他们在临床诊疗能力方面的发展?
杜斌:我觉得会。我有时候愿意说一些“风凉话”或者是抱怨的话。现在任何一家医院,都要求医生又会看病、又会写文章、又会得奖、又会教书,又会申请基金和课题,如果什么都会,为什么还在这个医院待着?
在当下评价体系当中,不同医生、不同专科之间的诊疗水平很难衡量,因此最容易被量化的指标就成了评价的“尺子”,这包括论文、基金课题数量、奖项等。但是,我们的体系需要允许医务人员在职业道路上差异化发展,从事科学研究要基于兴趣。真正能够引领学科发展、做出创新发现的人是很少的。
如果一个医生醉心于教学,能够培养出很好的医学生和年轻医生,哪怕不从事科学研究,他也是一名合格的医生。正是因为采用同一把尺子衡量,才有这么多医生会花钱买论文,导致这些年国内被撤稿的医学论文很多,在科研诚信上出了问题。
北京协和医院副院长杜斌说。图/受访者供图
盲目扩容,可能带来资源闲置和浪费
中国新闻周刊:你如何看待新冠疫情带来的医疗基建扩张?比如兴建一些传染病医院,扩建医院ICU病床数量,大量购置呼吸机、监护仪、除颤仪等设备。该如何做好“平战结合”,避免资源浪费?
杜斌:这是现实,但我不认为是对的。我觉得这一轮扩张之后,可能会不可避免地带来资源浪费。我知道有好多医院的呼吸机已经闲置了。
很多传染病专科医院平时很难生存。在东部某个省份,平时,政府要求全市的艾滋病病人都要转到市传染病专科医院,不然该医院就没有病人。但当疫情来临时,医院却应对不过来,“平时”和“战时”状态差别很大。另外一种解决方式,就是在综合医院中建设和加强感染科,感染科平时运转压力更小,而且医院处理常见病、多发病的优势也是显而易见的。当然,有关如何建设传染病救治体系,在国内学术界和管理界一直存在争议。
今年疫情中,也有一些地方要求扩建ICU床位数。在我看来,ICU床位数应该占到医院总床位数的8%还是10%,这一要求应该基于科学测算,而不是“拍脑袋”的结果。现在大医院的ICU床位数占比不足5%,如果要扩容到10%,首先面临的障碍就是没有这么多医护人员,提供高质量的重症医学医疗护理服务。而且,如果没有足够的重症病人的话,可能还会导致资源闲置,或者收治一些本来不需要住ICU的病人。
当然,在突发公卫事件和灾难性事故中,需要有效对床位数、救治设施、空间等进行扩容,并且建立一个应急预案机制,让扩容后的医疗机构平稳运转,能够保证医疗和护理的质量,就可以了。
中国新闻周刊:去年12月,“新十条”发布后,疫情防控的阵地转移到医院,政府也的确加快了重症救治设施的紧急扩容。应急事件中,ICU床位和设备这些硬件是可以短期快速增加的,但是人员问题怎么解决?
杜斌:中国医疗资源整体上配置是比较少的,这是很多专科面临的问题。比如,国外800~1000张床的医院,员工可以上万;而我们现在5000张床的医院,有些员工也只有5000名。但我们也要看到,即便在医疗资源充沛的国家,比如美国,真到面对大流行的时候,医院依然受到了很大的冲击,出现医疗挤兑的情况。
我们不可能在平时就准备好足够的人力和资源,然后自信地说,无论什么样的疫情或者灾难事件发生,我们都足以应对,这是不现实的。
如果平时没有足够的医疗工作量,医护人员无法持续提高知识和技能的话,他们的能力慢慢就会下降,所以我觉得盲目增加人力,不是好的做法。
应急状态下,床位扩容后,如何相应地补足重症医护人员人手不足的问题,各家医院都有各自的做法。一种较为主要的经验是,让重症专科的医护人员担任小组长,带领其他专科的医生,后者可以分担一些医疗工作,比如说,麻醉科医生通常很擅长气管插管。
中国新闻周刊:去年年底到今年年初,疫情高峰期间,就你所在的医院来看,重症监护病房的紧急扩容开展是否顺利?中间有没有遇到什么挑战或者困难?
杜斌:我觉得把普通病房转化成ICU并不太难。只要有床位,有压缩空气和氧气,在床位旁边放一个监护仪、放个呼吸机,普通病床分分钟就变成一个简易的ICU床位,在大多数情况下并不需要更复杂的东西。
难处仍然在于重症医务人员的匮乏,在于怎样去管理病床、如何划定收治的标准、如何保证扩张之后的ICU护理安全。
北京协和医院应对得还可以。我们把病人分成几类,单纯用氧疗的或者用无创呼吸机的可以在普通病房;能收治到呼吸ICU、内科ICU和综合ICU的病人,基本上全部都是需要上气管插管或者用ECMO的危重病人,主要还是要靠科学的预案去支撑,根据医院情况去协调资源。
老龄化不一定加剧重症资源失衡
中国新闻周刊:中国是世界上人口老龄化程度较高的国家之一,预计到2035年,全国60岁及以上人口占比将超过30%。中国ICU资源的供给现状是怎样的?ICU作为一个以老年人为主的科室,你认为该如何应对这种人口结构变化带来的需求增长?
杜斌:如果从绝对床位数来说,中国的ICU病床是少的。国家卫健委有关领导去年年底说,全国ICU床位总数已达13.81万张,接近10张/10万人的水平,其中很多ICU床位数是临时增加的,并非长久设置。
根据中华医学会重症医学分会2016年的普查,中国每10万人拥有的ICU床位数平均为3.19张,不过这个调查没有将专科ICU算进来,综合ICU与专科ICU的床位数大致持平,实际应该是再翻一倍。可以做个对比,美国的重症床位在全球是数一数二的,每10万人大概有34张ICU床位,其次是德国,大概每10万人有29张ICU病床。
杜斌认为从绝对床位数来说,中国的ICU病床是少的
不过,在我看来,随着老龄化程度加深,很难简单得出结论,认为重症医疗资源的需求就会越来越多、供给就会越来越不足。
英国每10万人的ICU病床数量是6.6张,跟中国差不多。有人比较过英国和美国ICU收治的病人的危重程度,床位数更少的英国,显然收治的病人危重程度比美国更高;美国ICU床位使用率大约是80%,其中上呼吸机的病人也就一半左右。
重症监护病房占用率是供需间的动态平衡。也就是说,随着收治标准变化,ICU资源供给是有弹性的。如果ICU病床数量不足,一些较轻的病人不再收治进来,依然可以腾出一定的床位。更何况,ICU里面一直存在着“压床”的问题,也就是一些病人长期依赖呼吸机等生命支持设备维持生命。
中国新闻周刊:回顾中国重症医学的发展史,公共应急事件都是这个专科重要的推动力量。比如,2003年SARS之后,中国公立医院开始了一轮扩张潮,ICU也成为医院评级的重要指标,进入发展快车道。在你看来,新冠疫情对重症医学带来的影响是怎样的?
杜斌:总体来说,疫情等重大公共卫生事件促进了重症医学的专科发展。包括政府、医疗卫生界、老百姓,对重症都有了更多的认识和认可;政府的确对重症也有了一些资源的投入,这些都会促进学科的发展。
但是,在短时间内,一个国家或者地区的医疗资源都是有限的。任何一个专科都不可能有很大幅度的提升或是增加。因为一个专科得到的医疗资源显著增多,就意味着其他专科的资源显著减少。因此,在重症医学医疗资源没有显著增加的情况下,如何谋划重症医学的学科发展,其实是摆在重症医学医务人员面前的实际难题。
中国新闻周刊:经历过这次公共卫生事件,你认为,中国的医疗卫生体系能够从中汲取怎样的经验,以便未来可以做得更好?
杜斌:我们知道疫苗很重要,药物也很重要。但是,下次我们能不能有很好的预测模型?
比如说一波流行冲击来临时,病人数量有多少、持续多久,重症病人有多少、会在何时出现,需要多少物资准备和人员配备,这对于重症医生来说,是至关重要的。最艰难的时间是一天,还是将持续一个月,差别很大。合理的预期能够让我们更加科学、有序地进行医疗资源的调配和应对。
另外,我觉得还有一点是,要认识到我们不是只看大流行这一种病。当某种疫情来临时,把多少资源放在当下流行的疾病上,多少资源放在其他疾病上,我们要做好统筹和协调。2020年初,疫情早期的时候,肿瘤病人、血液透析等病人的医疗需求在很大程度上被忽视了,而且,其他地方后来或多或少也有这样的问题。
记者:彭丹妮(pengdannie@163.com)
实习生:李金津